Escrito por: Dr. Alejandro Ceriani Bravo Geriatra en Viña del Mar
Son aquellos que tienen una probabilidad significativamente mayor de causar eventos adversos graves en comparación con otros medicamentos o con la misma medicación en poblaciones más jóvenes.
¿Qué cambios ocurren en las personas mayores que impliquen que puedan tener una menor tolerancia a algunos medicamentos?
En las personas mayores hay un cambio en la composición corporal. Eso implica que, a diferencia de las personas más jóvenes, hay una disminución en el agua corporal total. Las personas mayores tienen menos agua corporal, tienen menos masa muscular en general y aumenta el tejido graso.
Eso significa que, de alguna forma, ciertos medicamentos tienden a acumularse más, sobre todo aquellos que se disuelven en el tejido graso. Se acumulan más y duran más tiempo en su efecto en el cuerpo. Aquellos que se disuelven en un tejido con mayor contenido líquido aumentan sus concentraciones máximas y el efecto es más potente eventualmente.
Además, hay una serie de cambios que ocurren en los distintos procesos por los cuales un fármaco se somete. Hay alteraciones en la absorción de algunos medicamentos, por ejemplo, porque el estómago tiende a tener menos acidez. Algunas vitaminas y algunos minerales se absorben menos.
Hay alteraciones también en la distribución del medicamento.
Hay alteraciones también en el metabolismo; muchas veces se reduce un poco el metabolismo del hígado, que es donde estos medicamentos tienden a ser metabolizados. Algunas reacciones por las cuales estos medicamentos se metabolizan disminuyen considerablemente en las personas mayores.
Pero quizás uno de los cambios más importantes es en la excreción, sobre todo cuando se elimina el medicamento a nivel renal. En las personas mayores tiende a disminuir muchas veces el número de las nefronas, que son el componente principal del riñón.
¿Qué son los medicamentos potencialmente inadecuados y por qué son un problema particular para las personas mayores?
Un medicamento potencialmente inapropiado, una prescripción potencialmente inapropiada, es cualquier escenario en el cual un fármaco no es debidamente indicado en una persona mayor. Y eso puede ser por muchas causas: puede ser porque a lo mejor existía una alternativa mejor que la que se indicó, porque el medicamento tenga muchos efectos adversos, porque el medicamento no esté correctamente indicado o esté contraindicado en una persona mayor, porque el medicamento tenga muchas interacciones con otro fármaco que ya usa, porque haya una duplicación de medicamentos, o incluso porque el medicamento sea innecesariamente caro.
Todas esas razones son argumentos para considerar que un fármaco sea potencialmente inapropiado en una persona mayor.
¿Cuáles son algunos ejemplos comunes de medicamentos que pueden ser inadecuados para los adultos mayores?
Ejemplos hay muchos y de distinta naturaleza. Un fármaco puede ser inapropiado en un contexto determinado, por ejemplo, un medicamento que se elimine por el riñón en una persona que tenga una enfermedad renal avanzada. Puede ser porque tal vez tenga o esté contraindicado en una enfermedad específica, como es el caso de usar haloperidol o risperidona en una persona que tiene Parkinson, lo cual la va a colocar muy rígida por la naturaleza de la enfermedad.
Puede ser que dos fármacos interactúen y por eso estén contraindicados entre sí. Pero, diría yo, que en general el grupo farmacológico más inapropiado son aquellos que se llaman fármacos anticolinérgicos. Son un grupo de fármacos muy variados, por ejemplo:
- Antialérgicos como la clorfenamina, la hidroxicina, que generan grandes efectos adversos en personas mayores
- Antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina, la imipramina, también con muchos efectos adversos
- Algunos antidepresivos como la paroxetina, que también tienen un alto efecto anticolinérgico y pudieran ser muy nocivos en personas mayores
- Algunos fármacos para Incontinencia Urinaria
- Fármacos tipo relajantes musculares, como la ciclobenzaprina
Por supuesto que en medicina y en geriatría no todo es blanco y negro, hay que analizar caso a caso. Pero en general, estos medicamentos mencionados hay que tratar de evitarlos, del mismo modo como las benzodiacepinas, como el clonazepam o el alprazolam. En general, tienen muchos efectos adversos y hay que analizar caso a caso su indicación, o si es que uno pudiera bajar la dosis o eventualmente en el futuro suspenderlos.
¿Cómo podemos identificar los efectos secundarios de los medicamentos a los adultos mayores y cuándo debemos buscar ayuda médica?
Uno podría decir que los efectos adversos de muchos medicamentos podrían ser predecibles en términos de que, a medida que se va aumentando la dosis, la probabilidad de efectos adversos es mayor. O sea, muchas veces las reacciones secundarias a fármacos se ocasionan por una acción exagerada del medicamento. Son dependientes de la dosis y esto puede generar muchos efectos adversos conocidos.
No obstante, en personas mayores a veces es más difícil identificar un efecto secundario de medicamento porque las manifestaciones de las enfermedades en las personas mayores antiguamente se llamaban manifestaciones atípicas. Pero sabemos que son típicas, solamente que son distintas a las de las personas más jóvenes.
Muchas veces un medicamento puede generar un efecto secundario como, por ejemplo, delirium o síndrome confusional agudo. Pueden incrementar el riesgo de un deterioro cognitivo. Un medicamento puede generar un efecto adverso como depresión, puede producir Estreñimiento, pueden desencadenar Incontinencia Urinaria, puede producir baja de peso, puede producir deterioro funcional.
Y eso es importante: si uno ve que inicia un medicamento y la persona tiene un quiebre funcional y empieza a deteriorarse bruscamente, sin ningún síntoma específico, hay que indagar si fue el medicamento el causante. Puede aumentar el riesgo de caerse, puede producir mareos. Todos esos son indicios que hay que analizar, si es que pudieran estar relacionados a un medicamento determinado.
¿Cómo pueden los medicamentos interactuar entre sí y afectar la salud de los adultos mayores?
Mientras más medicamentos se usen, más es el riesgo de interacción. Se define polifarmacia, este concepto es importante de muchas maneras, pero desde un punto de vista cuantitativo, la presencia de cinco o más principios activos ya es la definición de polifarmacia.
O sea, cuando la persona toma cinco principios activos, por ejemplo: losartán, aspirina, atorvastatina, hidroclorotiazida, amlodipino, ya uno podría decir que la persona tiene polifarmacia.
Se estima que, en general, cuando una persona consume ocho o más principios activos o medicamentos, la posibilidad de interacción entre ellos es del 100%. O sea, ahí nos damos cuenta del gran impacto que tiene el consumir muchos medicamentos.
Incluso cuando una persona consume cinco o más fármacos, la posibilidad de interacciones es del 50%. Y si consumen dos o más principios activos, la interacción es al menos del 6%. O sea, podemos ver que sí hay una relación entre el número de medicamentos que se toma y la probabilidad de interacción y efectos adversos.
Un hecho bien categórico y que ocurre en Geriatría en personas mayores es un fenómeno que se llama la "cascada de la prescripción": llega un paciente, consulta por un motivo en especial, y el médico le indica un medicamento.
Ese medicamento le genera un efecto secundario, un efecto adverso. Llega otro médico, o el mismo, y le deja un segundo medicamento para el efecto secundario del primero. Luego, el segundo medicamento genera un nuevo efecto adverso. Consulta nuevamente y el mismo médico u otro le deja un tercer medicamento para el efecto secundario del segundo.
Eso se llama cascada de la prescripción. Eventualmente, la solución era cambiar el primer medicamento por otro más inofensivo, y con eso se solucionaba el problema.
¿Existen alternativas no farmacológicas para tratar ciertas condiciones que pueden ser preferibles en personas mayores?
Siempre hay que privilegiar las medidas no farmacológicas. Lo primero que uno tiene que pensar es: ¿el problema que tiene la persona se puede solucionar con medidas no farmacológicas? Si es así, basta con eso. Por el contrario, si se requiere un fármaco, siempre uno tiene que ir de menos a más, partir con una dosis baja e ir lentamente aumentando la dosis: “Start low and go slow”, dicen los estadounidenses, como un axioma clásico al respecto.
Y, por otro lado, desde el punto de vista contrario, uno siempre tiene que analizar si los medicamentos que se están usando todavía cumplen un rol. Y si no es así, o están generando efectos adversos, uno tiene que generar el fenómeno de la deprescripción. Ir retirando los medicamentos que ya no están cumpliendo su objetivo o están generando un daño en la persona.
¿Cuál es la importancia de la revisión regular de la medicación en la población geriátrica?
Es muy importante, porque uno, como profesional de la salud, como médico, en cada control debe realizar lo que se denomina la conciliación farmacológica. En otras palabras, revisar cada uno de los medicamentos que la persona mayor toma para identificar si esos medicamentos están tomándose de la forma correcta, si esos medicamentos en la actualidad están realmente indicados o no, y si realmente se está cumpliendo la adherencia al tratamiento.
La conciliación farmacológica que hay que hacerla sí permite evitar, de alguna forma, los errores en la medicación y que el tratamiento se lleve de la mejor forma posible.
¿Qué papel juega la educación del paciente y del cuidador en la prevención de errores relacionados con los medicamentos?
Es muy importante la educación, y en especial, determinar si la persona que se encarga de tomar sus propios medicamentos realmente tiene la aptitud para hacerlo. Muchas veces existen quejas de memoria, existen enfermedades cognitivas que producen olvidos y errores en la medicación.
Por lo tanto, uno debe verificar si realmente se están cumpliendo las indicaciones y, en caso contrario, hay que educar al que cuida para tomar un rol activo en darle los medicamentos a la persona que ya no es capaz de hacerlo, para evitar errores.
Se pueden utilizar estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento: alarmas, llamadas telefónicas, pastilleros para tratar de que esto se lleve de la mejor forma posible. Pero educar al que cuida en identificar potenciales errores cumple un rol fundamental para que el tratamiento se lleve de la mejor manera posible.