Accesos vasculares centrales (AVC): Vía de abordaje y complicaciones

Existen diferentes tipos de accesos vasculares centrales, los cuales dependen de ciertas cosas.

¿Quiénes requieren de esto?

Los accesos vasculares centrales (AVC) son fundamentales para:

-         Pacientes que requieren tratamiento endovenoso

-         Aquellos que necesitan monitoreo hemodinámico

-         Los que requieren tratamiento médico endovenoso que produzca daño endotelial al utilizarlo por vía periférica (citotóxicos, drogas vaso activas, potasio a altas dosis, antibióticos como vancomicina, nutrición parenteral total)

-         Personas que requieran hemodiálisis y la falta de acceso venoso periférico

Como se mencionó anteriormente, existen diferentes tipos de AVC. La elección de estos depende del tipo y el tiempo que se precise de tratamiento. En pacientes que necesiten medicamentos o soporte nutricional de corto plazo se utilizan los catéteres centrales transitorios instalados por un AVC directo (catéter venoso central transitorio) o catéteres centrales con inserción periférica (PICC: peripherally inserted central catheter).

En aquellos que requieren soporte dialítico a corto plazo se utilizan los catéteres de hemodiálisis transitorios (tipo Jo-cath), con acceso venoso directo, que difieren de los catéteres transitorios habituales en su diámetro y material del que están hechos.

En los que precisan soporte dialítico de largo plazo, son convenientes los tunelizados de hemodiálisis. Si lo que necesita el enfermo es soporte nutricional de largo plazo, la elección es de aquellos tunelizados tipo broviac o powerline. Por último, quienes necesitan tratamientos programados no diarios (pacientes oncológicos o portadores de fibrosis quística) se utilizan los catéteres totalmente implantables con reservorio.

Vía de abordaje

La vía de abordaje depende de las características del paciente, del tipo de catéter que se utilizará y de la experiencia del Cirujano. Los AVC habituales son las venas yugulares internas, axilares, subclavias y femorales. Se puede acceder a ellas directamente por punción o disección, o a través de la disección de una vena periférica que drene al sistema venoso central. Esta puede ser la de la yugular externa para acceso a la yugular interna o también podría ser la de la vena cefálica para acceso a la subclavia.

En el caso de los catéteres PICC, se accede a la vía venosa central indirectamente a través de la punción de una vena periférica. Estos accesos se utilizan habitualmente en extremidades superiores.

Antes de la elección, se debe considerar qué vía de abordaje presenta el menor número de complicaciones y los accesos posibles en cada paciente dependiendo de su patología e historia de AVC previos. En aquellos sin antecedentes de AVC previos, se prefieren las vías centrales del cuello o subclavias por el menor porcentaje de infecciones y trombosis.

En pacientes con AVC previos, se sugiere un estudio Doppler de los sitios habituales para descartar trombosis o fibrosis. Por su parte, para quienes no tienen accesos habituales, existen diferentes alternativas como la vía transhepática por acceso percutáneo de las venas suprahepáticas; vía translumbar percutánea con llegada directa a la vena cava; acceso toracoscópico por punción o toracotomía a la vena ácigos; unción guiada por toracoscopía de la vena cava superior y toractomía para entrada directa la aurícula derecha, entre otros.

Existen diferentes formas de instalación del AVC; por punción guiado por sitios anatómicos, por punción guiado por ultrasonido y por disección. La forma de instalación del AVC, dependerá del tipo de catéter a utilizar y de la experiencia del cirujano. En pacientes que requieren AVC tunelizados o transitorios, se debe usar de preferencia la punción bajo ultrasonido. Se ha demostrado que esta técnica es superior respecto a complicaciones intraoperatorias, comparado con la punción guiada por sitios anatómicos.

Para los catéteres totalmente implantables, donde se requiere de disección del bolsillo para instalar el reservorio, se puede elegir la disección venosa de una vía periférica para acceso central como la vena cefálica o yugular externa, sin embargo, también se puede realizar punción con ultrasonido de la vena central directa e instalar el reservorio por disección. Preferimos no disecar la vena central en forma directa, pues se produce mayor manipulación quirúrgica del vaso, aumentando la trombosis secundaria.

¿Qué complicaciones pueden existir?

Las complicaciones se dividen en precoces y tardías.

-         Precoces: Son aquellas derivadas del procedimiento. Incluyen punción frustra, punción arterial, neumotórax, hemotórax. Existe evidencia para sostener que la punción guiada por ecografía disminuye la frecuencia de estas complicaciones. Hematoma del sitio operatorio, desplazamiento y malposición del catéter. Para evitar esta última complicación, se debe realizar la certificación de la posición de la punta del AVC utilizando radioscopía inmediatamente después de la instalación

-         Tardías: Dependen de la patología del huésped (pacientes en inmunosupresión secundaria a quimioterapia), de la manipulación del catéter y efecto trombótico de la permanencia del catéter intravenoso. Infección, trombosis del vaso, disfunción de catéter por fibrina intraluminal o extraluminal, desplazamiento, ruptura del catéter y exposición del reservorio