Escrito por Dr. Francisco Reed
El Reflujo Vesicouretral (RVU) es el paso anormal retrógrado de la orina desde la Vejiga hacia el Tracto Urinario Superior (Uréteres y Riñón), debido a una incompetencia de la unión Ureterovesical.
El RVU no infectado y de baja presión puede ser no deletéreo, sin embargo, si está asociado a bacteriuria favorece a una Infección Urinaria (ITU) Febril o Pielonefritis Aguda (PNA). El objetivo de tratar el RVU es prevenir estas ITUs Febriles/PNA que pudieran ocasionar cicatrices renales, lo que se relaciona con Hipertensión Arterial o Daño Renal.
La incidencia en niños sanos es cercana al 1-10-40% en pacientes con antecedentes de ITU. Los menores de 1 año son más propensos a padecer esto, posteriormente se encuentra la población femenina. En hijos de padres o hermanos con RVU, la incidencia es cercana al 35%.
Clasificación del RVU
Se puede clasificar en primario o secundario dependiendo si está relacionado a alguna patología concomitante (obstrucción al tracto de salida del tracto urinario inferior, disfunción vesical neurogénica, etc.). También, se dividen según el Grupo Internacional del Estudio del Reflujo en 5 grados:
- Grado I: contraste en el Uréter, sin dilatación
- Grado II: contraste en el Uréter y sistemas colectores, sin dilatación o abombamiento de cálices
- Grado III: contraste en Uréter y sistemas colectores, con dilatación mínima de cálices (cóncavos)
- Grado IV: contraste en todo el sistema con dilatación del Uréter sin tortuosidad y moderada de cálices (convexos)
Diagnóstico
Generalmente, se realiza posterior a un cuadro de ITU Febril o diagnóstico antenatal de Hidroureteronefrosis, sin embargo, es necesario tener una historia médica completa, antecedentes familiares, así como hábitos miccionales y defecatorios.
El paciente deberá someterse a una Uretrocistografia Miccional (UCGM). Existen estudios de Medicina Nuclear (Cistografía Isotópica Directa) que se utilizan para dar seguimiento y aportar menos datos anatómicos. Ambos requieren de sondeo uretral, que debe ser precedida de urocultivo negativo.
Tratamiento
Todo paciente con diagnóstico o sospecha de RVU debe ser derivado para su estudio completo y manejo, independientemente de la edad de presentación.
El tratamiento puede dividirse en:
1- Enfrentamiento médico u observación: no busca mejorar el reflujo, sino que acompaña al paciente en la evolución natural del RVU, para que con el crecimiento del paciente se pueda resolver espontáneamente. Esta resolución del RVU se estima en 51% cerca de los 2 años y disminuye según el grado (GI 72%, GII 61%, GIII 49% y GIV 32 %). Este manejo conservador se puede hacer puramente observacional o con profilaxis antibiótica, dependiendo del grado del RVU y las características de cada paciente. Esta es una decisión que debe evaluar el Especialista. La profilaxis antibiótica, en caso de indicarse, debe mantenerse por 12 meses como mínimo, para después reevaluar cada caso y replantearse el manejo. Independiente del uso de antibióticos, la dinámica miccional y evacuatoria son de vital importancia en el manejo del RVU, ya que influyen en la tasa de resolución y en la ITU
2- Tratamiento quirúrgico (Endoscópico, Laparoscópico o Abierto): se basa en el principio de aumentar la relación del diámetro del meato ureteral con el trayecto submucoso. El tratamiento endoscópico se realiza bajo anestesia general, en pabellón, pero de forma ambulatoria y tiene una tasa de éxito en general cercana a 85%. En los casos de anormalidades congénitas asociadas o en RVU secundario se debe evaluar el éxito de esta cirugía. La cirugía de neoimplante puede ser intravesical o extravesical, con una tasa de éxito superior al 98%, por lo que es preferido, en especial en pacientes monorrenos o con daño renal previo. Si bien es posible realizarlo en forma Laparoscópica, con las ventajas de lo mínimamente invasivo, este requiere de entrenamiento avanzado
Complicaciones
La mayor complicación del RVU es la ITU sobre todo PNA, que provoque cicatrices renales, las cuales podrían generar Hipertensión Arterial a largo plazo y/o Enfermedad Renal Crónica Terminal. Las cicatrices renales no siempre son secundarias al RVU, existe mayor riesgo en pacientes con RVU (50%) que los que no tienen RVU (18%). El riesgo de tener cicatrices renales depende del grado de reflujo, siendo mayor en grados altos (GI RR 1.20 (IC 95% [0.43-3.35]) v/s G IV a V, RR 4.61 (IC 95% [3.23-6.57]). Sin embargo, se sabe que el mayor riesgo de Hipertensión como para Enfermedad Renal Crónica es presentar un daño renal previo (fetal) como Hipoplasia o Displasia Renal.
Seguimiento
En pacientes con antecedentes de PNA y cicatrices renales es conveniente tener un seguimiento anual o bianual de la Presión Arterial y examen de orina completo en búsqueda de proteinuria para diagnosticar precozmente un daño renal y emplear medidas de renoprotección o evitar la progresión de este.