Síncope: tipos, causas, prevención y recomendaciones

El Síncope es una pérdida transitoria y repentina de la conciencia y del tono postural debido a una hipoperfusión transitoria del cerebro, seguida de una recuperación completa espontánea.

El Síncope siempre es un episodio corto, con pródromos y asociado a la posición erguida o vertical.

Existen 6 grupos de causas de pérdida de conciencia:

• Síncope Reflejo
• Síncope Situacional
• Síncope Cardíaco
• Síncope Neurológico
• Síncope Psicogénico
• Síncope por otras causas (medicamentos-anorexia-OH-hipoglicemia-Fatiga por videogames -hiperventilación, etc.). Algunos de los medicamentos mayormente prescritos que se relacionan con la aparición de Síncopes son los antihipertensivos, antianginosos, antihistamínicos, antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos y diuréticos

La incidencia acumulada de Pérdida Transitoria de Conciencia (TLOC) en niños y adultos jóvenes es alta (26.5%). El 76.2% corresponde a mujeres y permanece como causa inexplicable en el 14.8% de individuos.

Causas en los diferentes tipos de Síncope

Sincope Reflejo:

·       POTS (Síndrome de Intolerancia Postural Ortostática)

·       Hipotensión Ortostática

·       Síncope Vasovagal (SVV): la causa más común durante la infancia y adolescencia es en general benigno; pero cuando los episodios son recurrentes afecta negativamente la calidad de vida y aumenta el riesgo de lesiones en la sustancia blanca cerebral, particularmente en mujeres. Entre las causas que gatillan el reflejo de Síncope SVV están: Dolor, miedo, emociones intensas, ejercicio intenso; en ocasiones tras toser, defecar o ejercer presión en el abdomen de forma vigorosa o al levantarse bruscamente (hipotensión ortostática)

En un reporte con 11.878 individuos con Síncope (edad entre 6-40 años) 21 años 6m media, el Síncope Reflejo estuvo presente en el 66.4%, la Hipotensión Ortostática en el 8.2% y el 14.8% tenían Síncope inexplicable, el 0.4% de todos los pacientes pediátricos que presentaron Síncope tenían un diagnóstico cardíaco. Sólo 1 de 255 pacientes con Síncope fueron diagnosticados con causa cardíaca en adolescentes.

La causa del SVV no se conoce claramente. Sin embargo, se consideran como mecanismos potenciales:

• Disfunción nerviosa autonómica
• Vasodilatación refleja
• Disfunción vasomotora
• Factores genéticos
• Disautonomía: principal factor. Recientes estudios confirman el rol de la deficiencia de vitaminas B12 y la hiper-homocisteinemia en el desarrollo de la Disautonomía
• Disparidad Basal de Repolarización Miocárdica (QTc): se correlaciona significativamente con la susceptibilidad al Síncope Vasovagal sintomático. Es una respuesta vagotónica excesiva a la activación simpática durante el TILT (conocida como respuesta cardioinhibitoria)
• Disminución del volumen sanguíneo

Resultados de un análisis

 En un estudio se descubrió que

• El ruminococcaceae es la bacteria intestinal predominante y está asociada con los síntomas clínicos y la hemodinámica de VVS, la Microbiota Intestinal podría estar involucrada en el desarrollo de VVS
• El sulfato de hidrógeno (H2S) y el óxido nítrico (NO) desempeñaron un papel importante en el aumento de la vasodilatación mediada por flujo (FMD), que estaba involucrada en la patogénesis de la VVS
• El péptido natrurético tipo C (CNP) era más alto que el de niños sanos. CNP es una molécula pequeña de proteína de que fue aislada del tejido de un cerebro porcino en 1990. CNP tuvo un efecto relajante en los vasos por el cual el CNP participó en la patogénesis de la VVS
• El NPY, otro péptido activo biológico, juega un papel crucial en la regulación de la presión arterial (PA), así como la contractilidad miocárdica, que están estrechamente asociadas con la patogénesis de VVS. En el Sistema Nervioso Periférico, NPY participa en la regulación de la función nerviosa autónoma mediando vasoconstricción y aumentando resistencia vascular periférica
• Los niños con VVS tenían menos hierro sérico (SI) y ferritina sérica (SF). El hierro en el cuerpo podría regular la actividad de la catecolamina, la 5-hidroxitriptamina y el NO en la sangre por el cual el hierro tenía regulación de la actividad de la monoaminooxidasa y la NO sintasa, por lo tanto, se asoció con la patogénesis de la VVS. Estos resultados indicaron que el suplemento de hierro podría mejorar las manifestaciones clínicas de VVS

Algunos estudios han encontrado que GPR174, un gen que codifica la proteína GPR174 que forma un receptor acoplado a la proteína G, y GNG2, un gen que codifica la subunidad gamma de la proteína G, podrían estar asociados con VVS en niños

Síntomas relacionados con el Síncope

El Síncope Reflejo tiene síntomas prodrómicos: Palpitaciones, calor, Mareos, sudoración, Dolor en el Pecho o Abdominal, Visión Borrosa, alteración de audición y Síncope, asociado a Hipotensión y Bradicardia Relativa, son comunes en adolescentes aparentemente sanas, generan preocupaciones significativas en el paciente y su familia, son desafíos de diagnóstico médico, que pueden inducir pruebas inútiles y costosas, o restricciones innecesarias para el paciente (como suspender el ejercicio, privar el chocolate, etc.)

Obtener un adecuado historial es un desafío porque el adolescente no puede o no quiere entregar los detalles, o los padres expresan versiones alternativas. Encontrar la cronología específica de los síntomas, las circunstancias previas al evento y los síntomas inmediatamente después, buscar patrones o desencadenantes que preceden a un evento típico (nivel de actividad, postura, hora del día) es importante para definir el estudio posterior, por ejemplo:

• ¿Qué estabas haciendo justo antes de desmayarte?
• ¿Qué signos y síntomas, si los hubo, tuviste antes de desmayarte?
• ¿Habías tenido desmayos antes? De ser así, ¿Qué estabas haciendo antes de desmayarte en esa oportunidad?
• ¿Cuándo fue el primero y el último?, ¿con qué frecuencia suceden y cómo han progresado las cosas durante las últimas semanas o meses?
• ¿Empezaste a tomar algún medicamento nuevo en este último tiempo?
• ¿Alguna vez tuviste una lesión en la cabeza?
• ¿Tienes algún familiar que haya fallecido repentinamente por problemas del corazón?
• ¿Todos los eventos son idénticos o hay diferencias importantes?

Diagnóstico: ¿Qué pruebas se llevan a cabo?

El diagnóstico generalmente es clínico, con un historial completo y confiable, consistente con un Síncope Reflejo y existe un examen físico completo que descarta daño cardiaco o neurológico, y si el Electrocardiograma es normal, no es necesario más estudio. Cuando orienta a un evento neurológico o cardíaco debe derivarse.

En los casos con síntomas atípicos se solicita:

• Head up Tilt-table Test (HUTT): es el examen práctico más común de Síncope Pediátrico. Da respuestas vasodepresoras, cardioinhibitorias y de tipo mixto
• Hay un valor predictivo de la densidad específica de la orina (USD) en el diagnóstico de VVS en niños y adolescentes. La USD fue de valor predictivo moderado en el diagnóstico de VVS. Como el valor de corte de USD fue de 1.0185
• La piridoxina y la cobalamina están razonablemente bajos en pacientes con Síncope Vasovagal y aumento del nivel sérico de homocisteína
• Corregir Anemia, si la hay
• Vit B12 y Homocisteinemia

Tratamiento y pronóstico

La gravedad clínica del Síncope Vasovagal varía considerablemente. Post Síncope, la persona es capaz de recuperarse en pocos segundos acostándola y elevándole las piernas. Si es posible, se tiene que evitar que en la caída se golpee en la cabeza o se provoque un Traumatismo en otras partes del cuerpo.

El episodio de Síncope como tal, no tiene un tratamiento específico, es autolimitado y con recuperación completa en la gran mayoría de casos. En cualquier caso, ante una persona que tiene una pérdida brusca de conciencia, siempre hay que asegurarse que respire espontáneamente y tenga pulso.

A veces aportar educación y tranquilidad, simples modificaciones conductuales o dietéticas, tranquilizan a los padres, en ocasiones se indica algún medicamento, y rara vez los procedimientos invasivos son ser necesarios.

Los tratamientos no farmacológicos incluyen la ingesta agresiva de líquidos y sal, hacer ejercicio, maniobras para subir la presión arterial y evitar situaciones predisponentes, esto es efectivo en el 70% de los pacientes, pero hay Síncopes Refractarios que afectan aproximadamente al 30% de los pacientes. La midodrina es un agente eficaz que se puede utilizar en niños con Síncope Vasovagal Resistente que no responden al tratamiento convencional no farmacológico, tiene mínimos efectos secundarios y su efecto benéfico persiste después de suspenderlo, porque en ellos el síncope no recurre.

Es posible que se haya prohibido la participación deportiva, a veces las salidas también son restringidas, y esto es devastador para el adolescente cuya vida entera gira en torno a estas actividades. Algunos hacen numerosas visitas a salas de emergencias o faltan a la escuela. No es raro que se hayan suspendido medicamentos (por ejemplo, para el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad), o existe una prohibición de todas las bebidas con cafeína e incluso el chocolate. Nada de esto es necesario.

¿Hay forma de prevenirlo?

La medida más sencilla y eficaz es evitar los factores que gatillan el Síncope, así como adoptar los ejercicios y dieta indicada.

Para los pacientes con VVS recurrente, la Terapia de Yoga guiada certificada es superior a la Terapia Convencional (guías clínicas) para reducir la carga de los síntomas y mejorar su calidad de vida.

Factores de riesgo que aumentan la probabilidad de Síncope

• Un examen físico o ECG alterado indica riesgo. Los elementos de la historia clínica personal y familiar inicial y el examen físico a menudo distinguen las afecciones benignas de las graves
• Factores de sospecha Sincope Cardíaco: Historia familiar de MS, historia previa conocida de enf Cv, Arritmia o intolerancia al esfuerzo. Historia del evento, precedido de intenso Dolor Torácico o durante el stress o el peack de ejercicio, sin pródromos o de un colapso nadando, o si requiere RCP o si deja secuela neurológica

La aplicación del The Canadian Syncope Risk Score (CSRS) en adultos, puede ayudar en la estratificación precisa del riesgo a corto plazo después de la evaluación aguda del Síncope SU. Con base en los resultados del estudio, recomendamos que los pacientes con CSRS de muy bajo riesgo y bajo sean dados de alta, los pacientes con riesgo medio participen en un enfoque de decisión compartida con respecto a la disposición y que los pacientes con alto riesgo sean hospitalizados por un curso corto. Creemos que la implementación de la CSRS mejorará la seguridad del paciente y reducirá el uso de recursos de atención médica.

Precauciones para evitar un Síncope en pacientes con Enfermedades del Corazón

La mayoría de los pacientes adultos tienen un curso benigno, sin embargo, 1 de cada 10 pacientes que acuden al UE tiene una afección subyacente grave, identificada dentro de los 30 días siguientes, pueden tener consecuencias graves, sobre todo aquellos en los que existe una Enfermedad Cardíaca o Neurológica. Es de gran importancia identificar a este subgrupo de enfermos. En general son adultos con Enfermedad Crónica conocida, muchos de ellos usan Marcapasos o DAI